姓    名

汉语拼音

身份证号码

执业医师证号

性    别

1男□        2女□

出生日期        年    月

毕业院校

专业          时间

职    称

1初级□     2中级□      3副高□     4正高□

学    历

1中专□  2大专□  3本科□  4硕士□  5博士□

行业系统

1卫生系统□     2非卫生系统□      3军警系统□

单位所属

1部属□    2省属□     3地市属□    4军警属□

单位级别

0未定□      1一甲□      2二甲□      3三甲□

4二乙□      5三乙□      6三特□

单位名称

                         科室        邮编

联系方法

办公电话[含区号]               宅电

手机                          传真   

报考专业

1  CT□          2  MRI□       3  准分子激光□

4  LA□    5  CDFI□     6  X[r]刀□   7  DSA□

考试类别

1 医师□        2技师□       3物理师或工程师□